湖南省煤礦安全監(jiān)察局日前發(fā)布了湖南源江山煤礦“11·29”重大透水事故調(diào)查報告。2020年11月29日，湖南省衡陽市耒陽市導子煤業(yè)有限公司源江山煤礦（以下簡稱源江山煤礦）發(fā)生重大透水事故，造成13人死亡，直接經(jīng)濟損失3484.03萬元。

事故直接原因

源江山煤礦超深越界在-500m水平61煤一上山巷道式開采急傾斜煤層，在礦壓和上部水壓共同作用下發(fā)生抽冒，導通上部導子二礦-350m～-410m采空區(qū)積水，老空積水迅速潰入源江山煤礦-500m水平，并迅速上升穩(wěn)定至-465m，導致井巷被淹造成重大人員傷亡。

事故間接原因

01 源江山煤礦

1.非法開采國家資源，隱瞞超深越界行為。2020年5月橫穿導子二礦井田開始開采國家資源，累計越界巷道4000米、超深103m；通過篡改巷道真實標高、不在圖紙上標注、井下設(shè)置假國土密閉、不安裝安全監(jiān)測監(jiān)控系統(tǒng)和人員位置監(jiān)測系統(tǒng)等方式蓄意隱瞞超深越界行為。

2.違法組織生產(chǎn)，對抗政府部門監(jiān)管。該礦在煤礦安全生產(chǎn)許可證注銷、未取得技改手續(xù)情況下，以整改之名違法組織生產(chǎn)，僅2020年違法生產(chǎn)出煤5.56萬噸；通過在工業(yè)廣場入口處設(shè)置門哨、蓄意安排駐礦盯守員居住在遠離出煤井口、擅自拆除提升絞車和入井鋼軌封條、夜間提煤期間切斷出煤井口視頻監(jiān)控電源等手段，有組織有計劃地對抗地方政府和部門監(jiān)管。

3.違章指揮，冒險蠻干。該礦安全紅線缺失，違章指揮在老空水淹區(qū)域下開采急傾斜煤層；作業(yè)人員心存僥幸，冒險蠻干，頂水作業(yè)，事故前1小時出現(xiàn)明顯透水征兆后，未及時從危險區(qū)域撤出作業(yè)人員。

4.安全管理混亂，主體責任不落實。該礦未落實企業(yè)主體責任，未按規(guī)定設(shè)置安全管理職能部門，未配備相關(guān)安全管理人員；“三專兩探一撤”措施嚴重缺失，未配備防治水專業(yè)技術(shù)人員和探放水設(shè)備；將井下采掘工作面承包給多個包工隊，以包代管；違規(guī)申領(lǐng)、使用和存放火工品；-500m水平采用剃頭下山開采、坑木支護、壓風管路供風、巷道式放頂煤多頭面組織生產(chǎn)。

02 導子二礦

1.非法開采國家資源、違法組織生產(chǎn)。礦井主、副斜井直接落在未劃定礦權(quán)國家資源區(qū)域，經(jīng)實測越界巷道總長度達4002米；在煤礦安全生產(chǎn)許可證注銷后，仍然違法組織生產(chǎn)，僅2020年違法生產(chǎn)出煤 5.16萬噸。

2.相互連通、冒險蠻干。導子二礦井下有6處越界巷道與周邊礦井連通，造成采掘混亂；采用剃頭下山開采源江山煤礦事故區(qū)域上方國家資源后，采空區(qū)積水達4.2萬m3未及時排放，造成嚴重水患。

03 中介機構(gòu)

湖南省煤田地質(zhì)局第一勘探隊耒陽項目部嚴重不負責任，明知源江山煤礦設(shè)置的活動鐵門和孔格狀結(jié)構(gòu)國土密閉不符合要求，未向自然資源部門提出立即整改意見；測量源江山煤礦巷道走過場，出具的巷道測量鑒定報告結(jié)論與源江山煤礦真實開采情況嚴重不符。

04 地方政府和相關(guān)部門

一是耒陽市自然資源部門檢查煤炭資源走過場、搞形式，對中介機構(gòu)拍照的煤礦國土密閉、巷道測量鑒定結(jié)論不審核、不把關(guān)，將中介機構(gòu)作為自己失職失責的“擋箭牌”，違規(guī)為源江山煤礦申請上報辦理采礦許可證延續(xù)業(yè)務；衡陽市自然資源部門監(jiān)管職責缺失，未履行煤炭資源監(jiān)管職責。

二是耒陽市煤礦安全監(jiān)管工作不到位。發(fā)現(xiàn)源江山煤礦違法生產(chǎn)線索后，未進一步核實，未如實向耒陽市綜合行政執(zhí)法局移送源江山煤礦違法生產(chǎn)案件。明知源江山煤礦不符合申請火工品條件，仍然創(chuàng)立名目違規(guī)審批火工品供應計劃；耒陽市綜合行政執(zhí)法局不正確履行職責，查實源江山煤礦違法生產(chǎn)行為后，未依法處置；衡陽市煤礦安全監(jiān)管部門不作為，未按規(guī)定組織對耒陽市煤礦開展安全檢查和綜合督查。

三是公安機關(guān)火工品審批和管理把關(guān)不嚴。耒陽市公安機關(guān)長期違規(guī)向證照或技改手續(xù)不全的煤礦批供火工品，違規(guī)將封條交由煤礦自行封存火工品；衡陽市公安機關(guān)在源江山煤礦安全生產(chǎn)許可證注銷的情況下，違規(guī)在民爆物品信息管理系統(tǒng)保留并激活源江山煤礦《非營業(yè)性爆破作業(yè)單位許可證》，未對源江山煤礦火工品清退、收繳情況進行跟蹤督查。

四是駐地煤礦監(jiān)察分局監(jiān)督檢查不到位，向耒陽市人民政府下達的建議書只停留在發(fā)函告知層面，沒有跟蹤落實。

五是耒陽市人民政府未正確處理安全與發(fā)展關(guān)系，未真正汲取事故教訓，造成同類事故重復發(fā)生；抓安全生產(chǎn)工作方面存在形式主義、官僚主義，造成煤炭資源管理、火工品管控和煤礦安全監(jiān)管失控，本地區(qū)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)秩序長期混亂；衡陽市人民政府未按要求對耒陽市煤礦安全生產(chǎn)工作開展督促檢查。

該起事故中，65人被追究責任，其中：

涉事煤礦實際控制人、董事長、法人代表等16人已被公安機關(guān)采取刑事強制措施；另有涉事煤礦4人和中介機構(gòu)2人建議移送司法機關(guān)追究刑事責任；

涉嫌嚴重違紀違法的耒陽市政府原分管副市長等11人被湖南省紀委監(jiān)委立案審查調(diào)查并采取留置措施；

湖南省應急廳分管負責人、衡陽市政府分管副市長、耒陽市原市委書記、市長等32人因存在失職失責被給予黨紀政務處分。